ГЛАВА 1. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОЖИ

1. Назовите 3 слоя кожи. Каков их состав?
Эпидермис, дерма, подкожная клетчатка. Эпидермис — наружный слой кожи, состоящий из кератиноцитов или эпидермальных клеток. Под эпидермисом располагается дерма, в состав которой входят коллаген и придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные железы, апокринные и эккринные железы). В дерме также находится большое количество кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Под дермой располагается гиподерма, состоящая из жировой ткани, крупных кровеносных сосудов и нервов; кроме того, в гиподерме находятся основания волосяных фолликулов и потовые железы.

2. Сколько слоев в эпидермисе, каково их строение?
Эпидермис состоит из 4-х слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового Базальный слой (stratum basalis) представлен кубовидными или цилиндрическими клетками, которые располагаются на базальной мембране, разделяющей эпидермис и дерму. Базальныи слой состоит из герминативных клеток, в которых наблюдается большое количество митозов.

Три слоя, расположенные выше базального, отличаются гистологически и представляют собой различную степень дифференцировки кератиноцитов в роговые клетки при движении кнаружи. Непосредственно над базальным слоем находится шиповатый слой (stratum spinosum). Это название связано с тем, что большое количество десмосом и кератиновых филаментов создает впечатление шипов. Над шиповатым слоем располагается зернистый. В этом слое формируются кератогиалиновые гранулы, связывающие тонофиламенты в крупные электронноплотные массы в цитоплазме, что создает вид зернистости.
Над шиповатым слоем располагается слой гранулярных клеток (stratum granulosum). В этом слое образуются кератогиалиновые гранулы, которые присоединяются к филаментам кератина (тонофиламентам). Следствием этого является появление больших электронноплотных масс в цитоплазме, которые придают данному слою гранулярный вид.
В роговом слое (stratum corneum) кератиноциты не содержат ядро и органеллы. Кератиновые филаменты и кератогиалиновые гранулы образуют аморфные массы в кератиноцитах, последние становятся уплощенными и удлиненными, превращаясь в корнеоциты. Они удерживаются друг с другом за счет остатков десмосом и "цементирующей субстанции", образующейся в межклеточных пространствах из органелл, называющихся тельцами Орланда.

3. Встречаются ли другие клетки в эпидермисе в норме?
Кроме кератиноцитов, в эпидермисе встречаются три вида других клеток. Наиболее распространенная клетка —меланоцит, (дендрическая клетка, располагающаяся в базальном слое). На один меланоцит приходится приблизительно 36 кератиноцитов. Функция меланоцита — синтез и секреция меланинсодержащих органелл (меланосом). Меланоциты передают меланосомы кератиноцитам. Следующая по частоте клетка — клетка Лангерганса, которая имеет костномозговое происхождение, обладает антигенпрезентирующей функцией и осуществляет иммунный надзор. Эти дендри-ческие клетки располагаются преимущественно в шиповатом слое. Они впервые были описаны студентом-медиком Паулем Лангергансом в 1868 г. В небольшом количестве в эпидермисе встречаются клетки Меркеля. Они часто контактируют с нервными окончаниями, однако полностью их функция не установлена. Клетки Меркеля содержат электронноплотные тельца, встречающиеся также в клетках эндокринных желез.

4. Опишите строение зоны базальной мембраны (ЗБМ).
Зона базальной мембраны при световой микроскопии и окраске гематоксилин-эозином в норме не видна; при окраске по Шиффу она выявляется в виде гомогенной ленты толщиной 0,5-1,0 мкм. Ультраструктурные и иммунологические исследования позволили установить, что ЗБМ представляет собой сложную структуру, предназначенную для соединения базального слоя с дермой. Верхняя часть ЗБМ состоит из цитоплазматических тонофиламентов базальных клеток, которые соединяются с полудесмосомами. Полудесмосомы связаны с lamina lucida и lamina densa якорными филаментами. Нижняя часть ЗБМ соединена с дермой якорными филаментами, проходящими через ее коллагеновые волокна. Значение этих структур в поддержании целостности кожи продемонстрировано при буллезном эпидермолизе — наследственном заболевании, при котором они не образуются или исчезают.

Зона базальной мембраны (BMZ) между базальными кератиноцитами (К) и дермой (D). Керати-ноциты соединяются с базальной мембраной полудесмосомами (ND). BMZ состоит из lamina lucida — светлая пластинка (верхняя часть) и lamina densa — темная пластинка (нижняя часть). Якорные фибриллы (стрелки) прикрепляют BMZ к дерме, проходя между ее коллагеновыми волокнами (CF)

5. Как структура эпидермиса связана с его функциями?
Наиболее важные функции эпидермиса — защита от факторов окружающей среды (барьерная функция), предупреждение обезвоживания и иммунный надзор. Роговой слой играет наиболее важную роль в защите от токсинов и обезвоживания. Многие токсины представляют собой неполярные соединения, которые способны относительно легко проходить через богатые липидами межклеточные пространства рогового слоя, тем не менее извитые границы между клетками в роговом и нижерасположенных слоях являются надежным барьером от них. Ультрафиолетовое излучение (другой фактор окружающей среды, повреждающий живые клетки) эффективно отражается роговым слоем и поглощается меланосомами. Меланосомы концентрируются над ядрами кератиноцитов в виде зонтика, защищая как ядерную ДНК, так и дерму. В нормальном эпидермисе содержание воды уменьшается от 70-75 % в глубоких слоях до 10-15 % в основании рогового слоя. Предупреждение обезвоживания — исключительно важная функция эпидермиса, поскольку его значительное повреждение (например, при токсическом эпидермальном некролизе) приводит к гибели организма.
Иммунный надзор против чужеродных антигенов связан с функцией клеток Лангерганса, расположенных между кератиноцитами. Клетки Лангерганса поглощают внешний антиген и готовят его для представления Т-лимфоцитам в лимфатических узлах. Воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты) также способны взаимодействовать и разрушать микроорганизмы в эпидермисе.

6. Какие структуры эпидермиса участвуют в патогенезе пузырных дерматозов?
В эпидермисе кератиноциты связаны друг с другом десмосомальным комплексом, включающим в себя десмосомы и цитоплазматические тонофиламенты, состоящие из цитокератинов. В зернистом слое тонофиламенты образованы в основном кератинами 1 и 10. Врожденные дефекты этих кератинов вызывают ослабление связей между кератиноцитами, что приводит к врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии (эпидермолитический гиперкератоз). Дефекты кератинов типа 5 и 14 в базальном слое являются причиной развития простого врожденного эпидермолиза. При пузырчатке аутоантитела, образующиеся против десмосомальных белков, повреждают десмосомы.

7. Какие аномалии в структуре базальной мембраны приводят к развитию буллезных дерматозов?
Структурные компоненты базальной мембраны могут отсутствовать или уменьшаться в количестве при врожденных заболеваниях.
В верхней части зоны базальной мембраны, в lamina lucida, полудесмосомы связывают базальные кератиноциты и базальную мембрану. При буллезном пемфшоиде (приобретенном буллезном дерматозе) образуются антитела против полудесмосом, что приводит к повреждению последних и образованию полости между клетками и базальной мембраной. При линеарном IgA-буллезном дерматозе антитела против якорных филаментов в lamina lucida ослабляют эти структуры и вызывают появление пузырей.

8. Какова функция сальных желез?
Сальные железы, являясь частью пилосебационного комплекса, относятся к голокриновым железам. Они производят кожное сало, в состав которого входят эфиры воска и холестерина, сквален и триглицериды. Сало выделяется через выводной проток в волосяной фолликул и далее покрывает кожу, выполняя, по-видимому, защитную функцию. Кроме того, оно обладает антигрибковыми свойствами. Сальные железы имеются на всей поверхности тела, за исключением ладоней и подошв.

9. Как различаются эккринные и апокринные потовые железы?
Эккринные железы развиваются из эпидермиса и не являются частью пилосебационного комплекса. Функция эккринных потовых желез — терморегуляция за счет выделения пота, в состав которого входят, в основном, вода и электролиты (испарение сопровождается охлаждением организма). Выводные протоки желез проходят через дерму, эпидермис и открываются непосредственно на поверхности кожи. Эккринные железы располагаются по всему кожному покрову, за исключением губ, ногтевого ложа и головки полового члена. Эккринные потовые железы встречаются только у высших приматов и лошадей.
Апокринные железы развиваются из того же зачатка, что и волосяные фолликулы и сальные железы. Выводной проток открывается в волосяной фолликул над сальной железой. Их анахроническая функция связана с выделением запаха. Железы локализуются в основном в подмышечных областях и промежности. Установлено, что их активность зависит от половых гормонов. Кстати, молочные железы и железы, продуцирующие ушную серу,— модифицированные потовые железы.

10. Каково строение дермы?
Дерма делится на 2 значительно отличающиеся части — сосочковую и ретикулярную. Поверхностная сосочковая дерма представляет собой относительно тонкую зону, располагающуюся под эпидермисом. При световой микроскопии видно, что она состоит из нежных волокон и большого количества сосудов. Волосяные фолликулы окружены перифолликулярной дермой, соприкасающейся с сосочковой дермой сходной с ней морфологически. Сосочковую и перифолликулярную дерму называют адвентиционной дермой, однако последний термин употребляется редко.
Основную массу дермы составляет ретикулярная часть. В ней меньше сосудов, чем в сосочковой дерме, но много толстых, четко очерченных коллагеновых волокон.

11. Из каких компонентов состоит дерма?
Дерма состоит из коллагена (70-80 %), эластина (1-3 %) и протеогликанов. Коллаген придает упругость дерме, эластин — эластичность, протеогликаны удерживают воду. В основном, в дерме имеются коллагены I и III типа, образующие коллагеновые пучки, которые располагаются преимущественно горизонтально. Эластические волокна вкраплены между коллагеновыми. Окситалановые волокна (мелкие эластические волокна) обнаруживаются в сосочковой дерме и ориентированы перпендикулярно поверхности кожи. Протеогликаны (преимущественно гиалуроновая кислота) формируют основное аморфное вещество вокруг эластических и коллагеновых волокон. Самая "главная" клетка дермы — фибробласт, в котором и происходит синтез коллагена, эластина и протеогликанов.

12. Каковы функции дермы?
1. Терморегуляция посредством изменения величины кровотока в сосудах дермы и потоотделения эккринными потовыми железами.
2. Механическая защита подлежащих структур, обусловленная наличием коллагена и гиалуроновой кислоты.
3. Обеспечение кожной чувствительности, ибо иннервация кожи в основном локализована в дерме.

13. Какой структурный компонент дермы поражается при врожденных и аутоиммунных дерматозах?
Коллаген. При буллезной системной красной волчанке и приобретенном буллезном эпидермолизе выявляются антитела против VII типа коллагена, входящего в состав якорных филаментов дермы, которые прикрепляют к ней базальную мембрану. Повреждение данного типа коллагена приводит к образованию пузыря под базальной мембраной; на месте пузыря формируется рубец. Если же полости располагаются над базальной мембраной, рубцов не остается.

Буллезный эпидермолиз у новорожденного

При врожденном буллезном эпидермолизе выявляется отсутствие VII типа коллагена и якорных филаментов (или уменьшение их количества), что приводит к формированию
выраженных рубцов. Наиболее тяжелая форма этого дерматоза — рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз — характеризуется деформацией кистей и стоп, появлением грубых рубцов в верхних дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте и ранней смертью.
При синдроме Элерса-Данлоса отмечаются патологические изменения I и III типов коллагена. Кожные проявления синдрома включают гиперрастяжимость кожи, легкость образования пузырей, слабую тенденцию к заживлению, что сопровождается образованием обширных рубцов.

Синдром Элерса-Данлоса. Обширная гематома и плохое заживление после незначительной травмы нижней конечности

14. Как иннервируется кожа?
Расположение нервов кожи повторяет сосудистую сеть: крупные миелинизированные кожные ветви мышечно-кожных нервов подкожной клетчатки образуют глубокое нервное сплетение ретикулярной дермы, из которого нервные волокна, поднимаясь вверх, формируют поверхностное подсосочковое сплетение. Нервы этих сплетений иннервируют кожу, а свободные нервные окончания являются чувствительными рецепторами. Они располагаются в сосочковой дерме в виде отдельных волокон, окруженных шванневскими клетками и передают ощущения прикосновения, боли, температуры, зуда, механического воздействия. Кроме того, в коже присутствуют два типа механорецепторов — тельца Мейснера и тельца Паччини, реагирующие на давление и вибрацию. Количество данных рецепторов увеличено, по сравнению с другими участками тела, в области сосков, губ, головки полового члена, кончиков пальцев.

15. Какова роль сосудов дермы в регуляции температуры тела?
Температура тела частично определяется величиной кожного кровотока. Понижение температуры связано с увеличением кровотока в сосудистой сети верхней части сосочковой дермы, что приводит к выделению тепла. Сосудистая сеть дермы состоит из поверхностного и глубокого сплетения артериол и венул, связанных коммуникативными сосудами. Кровоток в поверхностной сети регулируется тонусом гладких мышц восходящих артериол. Он может быть уменьшен при повышении их тонуса и путем шунтирования из артериол в венозные каналы глубокой сети через гломусные тельца (артериолы, окруженные несколькими слоями мышечных клеток). При понижении температуры уменьшается кровоток в сосочковой дерме, кровь шунтируется от поверхностных сплетений, и, соответственно, уменьшается теплоотдача.

Сосуды кожи

16. Является ли потеря кожной чувствительности серьезным заболеванием?
Важность кожной иннервации наилучшим образом иллюстрируют заболевания, npи которых разрушаются кожные нервы. Самое типичное заболевание — болезнь Гансена (лепра), при которой поражение и разрушение нервов приводит к обезображивающе деформациям конечностей, поскольку больные в течение многих лет получают "незамеченные" травмы.

17. Каково строение подкожной клетчатки?
Подкожная клетчатка состоит из жировых долек, разделенных фиброзными перегородками. В состав последних входят коллаген, кровеносные и лимфатические сосуды нервы. Подкожная клетчатка сохраняет тепло, поглощает энергию механических воздействий (удары), а также является энергетическим резервом организма.

ГЛАВА 2. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ и РУК

1. Каковы функции ногтей?
1. Ногти защищают концевые фаланги и подушечки пальцев от травм.
2. Они увеличивают способность распознавать предметы, тем самым расширяя наши возможности.
3. Они незаменимы, когда надо облегчить зуд.
4. А еще для многих людей немыслимо без них представление о красоте человека.

2. Какой интерес представляют ногти для медиков?
Особое значение ногтей обусловлено их доступностью для наблюдения. Часто изменения ногтей служат первым признаком системного заболевания и помогают в установлении точного диагноза существующей кожной патологии. Появление поражений на ногтях может быть вызвано действием бесчисленного множества внешних и внутренних факторов, включая инфекцию, травму, лекарства, привычки и тики.

3. Характеризуются ли какие-либо системные заболевания специфическими изменениями ногтей?
При многих заболеваниях обнаруживаются характерные изменения ногтей, но они, как правило, не есть признак какого-либо одного специфического заболевания. Большинство изменений являются частью симптомокомплекса или реакции, которые чрезвычайно важны для постановки диагноза.

Изменения ногтей при системных заболеваниях

4. Что такое линии Бо (Beau)? Как они образуются?
Линии Бо — самые распространенные, однако самые неспецифические изменения ногтей, возникающие при системных заболеваниях. Они представляют собой клинообразные, направленные вперед вдавления в ногтевой пластинке, различающиеся по кривизне и глубине (см. рисунок).
Эти линии возникают при временной остановке роста ногтя или замедлении образования ногтевой пластинки частью зоны роста ногтя. Любое умеренное или тяжелое системное расстройство оставляет после себя четко обозначенный классический след в виде многочисленных линий Бо, в то время как местное воздействие (травма) приводит к появлению лишь отдельных линий.

Линии Бо, четко разграничивающие ноготь, при системном заболевании

5. Что собой представляют кровоизлияния у основания ногтя?
Кровоизлияния у основания ногтя обусловлены выходом крови из продольно расположенных сосудов ногтевого ложа. Кровь обычно прилипает к вышележащей ногтевой пластинке и смещается вместе с ней в дистальном направлении. Обнаружение крови вблизи ногтевой луночки и на нескольких пальцах одновременно с большой вероятностью указывает на наличие системного заболевания.

6. Всегда ли кровоизлияния у основания ногтей связаны с наличием подострого бактериального эндокардита?
Если вы скажете "да", то окажетесь неправы, как, впрочем, и большинство медиков. Изучая медицину, я всегда помнил об этой связи. Однако для возникновения данного симптома есть множество причин, и подострый бактериальный эндокардит — далеко не самая распространенная из них. Гораздо чаще он обусловлен травмой. Среди некоторых других причин следует назвать реакции на лекарства, псориаз, общие заболевания, васкулиты, трихинеллез и т. д.

7. В чем разница между Меесовскими полосками и линиями Муерке?
Меесовские полоски — это одиночные или множественные поперечные белые линии, которые появляются в ногтевой пластинке и смещаются дистально по мере роста ногтя. Они считаются отличительным признаком отравления мышьяком, но могут возникать и в связи со многими тяжелыми системными заболеваниями. Линии Муерке были описаны в 1956 г. Робертом Муерке в статье "Ногти пальцев рук при хронической гипоальбу-минемии". Они представляют собой двойные поперечные белые линии и свидетельствуют о патологии со стороны сосудов ложа ногтя, скорее всего местного отека, вызванного состоянием гипоальбуминемии. Заболевания, следствием которых может стать образование линий Бо, включают нефротический синдром, болезни печени и недоедание.

8. Что такое "барабанные палочки"?
"Барабанные палочки", или "барабанные пальцы", характеризуются двусторонним искривлением ногтей и пролиферацией мягких тканей в области концевых фаланг. Это приводит к изменению критического угла ногтя — он становится больше 180° (в норме — меньше 180°). Имеется немало факторов, в т. ч. врожденные или наследственные, вызывающих возникновение "барабанных палочек", но в 80 % случаев оно обусловлено патологией со стороны легких.

9. Какая связь существует между "барабанными пальцами" и гипертрофической остеоартропатией?
"Барабанные пальцы" могут быть обусловлены гипертрофической остеоартропатией — редким, но заслуживающим внимания заболеванием, которое проявляется, помимо "барабанных пальцев" (включая и пальцы стоп), гипертрофией верхних и нижних конечностей, периферическими нейрососудистыми расстройствами, острыми жгучими болями в костях, патологией со стороны суставов и мышечной слабостью. Но, что более важно, развернутая картина заболевания в 90 % случаев характеризуется наличием злокачественных опухолей органов грудной полости.

10. Что такое синдром желтого ногтя?
Синдром желтого ногтя состоит из классической триады признаков: лимфангиэктати-ческий отек нижних конечностей, изменения ногтей и выпот в плевральную полость. Ногти при этом утолщены, окрашены в желтоватый цвет, изогнуты от стороны к стороне, а луночка и кутикулы отсутствуют. Синдром наблюдается при многих легочных заболеваниях, в т. ч. туберкулезе, астме и злокачественных заболеваниях дыхательных путей.

11. Что собой представляют ямки на ногтях?
Неглубокие вдавления на поверхности ногтевой пластинки — это результат патологического сохранения ядер в клетках, образующих роговое вещество, которые обычно утрачиваются по мере роста.

Беспорядочно расположенные большие углубления на ногтевой пластинке при псориазе

12. Имеются ли какие-нибудь характерные изменения ногтей при первичных кожных заболеваниях?
Поскольку способность ногтя реагировать на возникновение какой-бы то ни было патологии ограничена, специфических патогномоничных изменений ногтя, присущих только одному заболеванию, к сожалению, нет. Однако исследование ногтей представляется очень важным, ибо типичные изменения с учетом общей клинической картины нередко помогают в постановке точного диагноза.

Кожные заболевания, сопровождающиеся изменениями со стороны ногтей

13. Имеется ли разница между углублениями на ногте при псориазе и гнездной плешивости?
Углубления, обнаруживаемые при псориазе, обычно больше по величине и глубине и располагаются беспорядочно (см. рисунок). При гнездной плешивости они меньше по диаметру и глубине, однородны и имеют штриховое расположение. Однако дифференцировать две эти формы иногда не представляется возможным.

14. Какие другие изменения ногтей встречаются при псориазе?
При псориазе порой поражаются все части ногтевого "комплекса" и, значит, наблюдаются самые разнообразные изменения, которые могут помочь в постановке диагноза. Ниже, в соответствии с частотой обнаружения, перечислены формы поражения ногтей при псориазе:
• Углубления в ногтевой пластинке
• "Масляные пятна" (коричневато-желтоватая окраска)
• Онихолизис (отслоение ногтевой пластинки)
• Подногтевой гиперкератоз
• Патологические изменения ногтевой пластинки
• Кровоизлияния у основания ногтей

15. Каковы наиболее частые причины и последствия подногтевого кровоизлияния?
Основная причина подногтевой гематомы — травма ногтевого ложа. В большинстве случаев подногтевые гематомы сопровождаются пульсирующей болью, вызванной скоплением крови под ногтевой пластинкой и давлением ее на ногтевое ложе. Простой и эффективный способ лечения, доступный даже для неопытного медика,— прокол ногтевой пластинки в месте гематомы с помощью разогретого конца скрепки. Снижение давления приводит к быстрому облегчению боли и мгновенно делает Вас героем.

16. Чем птеригиум ногтя отличается от инверсного птеригиума ногтя?
Птеригиум (от греч. "крыло") в классическом виде обусловлен наличием красного плоского лишая. Заболевание поражает ногтеобразуюшую часть, матрикс, приводя к появлению стойкого рубца. Поскольку формирование ногтя в этом месте прекращается, проксимальная часть ногтевого валика напрямую срастается с ногтевым ложем и в дальнейшем распространяется в дистальном направлении.
По виду поражение напоминает крылья (см. рисунок А). Птеригиум ногтя инверсный встречается в тех случаях, когда ногтевая пластинка в дистальной части не отделяется от ногтевого ложа. Изъязвление и рубцевание в области кончиков пальцев при склеродермии также могут обусловить неспособность отделения ногтя (см. рисунок

 В.

А. Птеригиум ногтя у больного с красным плоским лишаем. В. Отсутствие дистального отделения ногтя у больного склеродермией с появлением инверсного птеригиума ногтя

17. Может ли в области ногтя развиться злокачественная меланома?
Да. Хотя подногтевые меланомы встречаются только в 1-4 % случаев всех меланом у людей со светлой кожей, у людей с черной кожей их доля, однако, составляет 25 %.

18. Как отличить подногтевую гематому от злокачественной меланомы в области ногтя?
Крайне важно уметь отличить одно поражение от другого, поскольку поздняя диагностика меланомы увеличивает вероятность смертельного исхода. Особую настороженность должно вызывать появление пигментации в области одного из ногтей у человека 50-80 лет, а также любые полоски в области ногтя, более широкие у основания, и затемнения. Патогномоничным считается синдром Гетчинсона — распространение пигментации на окружающий ногтевой валик. Затемненный участок при гематоме ограничен ногтевым ложем и по мере роста ногтя смещается дистально.

19. Чем вызывается изменение окраски ногтей у больных СПИДом?
У больных СПИДом может развиваться акромеланоз, при котором гиперпигментированные пятна обнаруживаются на пальцах, ладонях, подошвах и ногтях. В области ногтей они проявляются в виде продольных пигментированных полосок (меланонихия). Наиболее частой причиной изменения пигментации ногтей служит применение в процессе лечения зидовудина.

20. Что такое онихокриптоз, и каковы его причины?
Самая распространенная патология ногтей пальцев стоп — онихокриптоз, или вросший ноготь. Онихокриптоз развивается, когда ногтевая пластинка проникает в мягкие ткани ногтевого валика. К факторам, способствующим его развитию или вызывающим данное состояние, причисляют избыточную развернутость пальцев ног, отслоение ногтевой пластинки по краю, неподходящую обувь, гипергидроз, неправильное обрезание ногтей (закругление углов). Инфекция — это уже осложнение вросшего ногтя.

21. Что такое паронихия?
Паронихия — это воспаление ногтевого валика, окружающего ногтевую пластинку. Она может протекать в острой и хронической форме. У взрослых чаще отмечается острое воспаление, у детей — хроническое. Различие обусловлено у детей привычкой сосать пальцы, что создает благоприятные условия для развития бактерий и дрожжей. Иногда паронихия возникает как следствие инфекций, травм или постоянного раздражения.

22. Какие возбудители вызывают паронихию?
Острые поражения обычно вызываются бактериями, такими как стафилококки, стрептококки и кишечные палочки. Хронические формы паронихии чаще наблюдаются в виде туберкулезных, сифилитических, лепрозных поражений или же их возбудителями становятся различные штаммы Candida.

23. Как лечить острую форму паронихии?
Быстрый и простой метод для облегчения страданий больного и ускорения заживления — замораживание пораженного участка (в целях обезболивания) и прокол лезвием скальпеля (№ 11) (чтобы выпустить гной). Этим обеспечивается возможность удаления гнойного содержимого и применения антибиотиков (обычно диклоксациллин), действие которых до получения данных культурального исследования направлено против золотистого стафилококка.

24. Каковы причины появления зеленых ногтей?
Чаще всего поражение вызывается Pseudomonas aeruginosa, которая может заселять патологически приподнятую ногтевую пластинку. Эта бактерия вырабатывает пигмент пиоцианин — он и придает ногтю зеленоватый оттенок. Лечение заключается в местном применении (после снятия ногтя) антисептиков или антибиотиков.

25. Несмотря на адекватное лечение, в Вашем отделении свирепствует эпидемия чесотки. Что Вы можете предложить для борьбы с нею?
Поскольку данный вопрос рассматривается в главе, посвященной ногтям, нетрудно догадаться, что проблема может заключаться в ногтях. И хотя это отнюдь не характерное место, но под ногтями, среди органических остатков, не исключено нахождение чесоточного зудня, попавшего туда при расчесывании. Известны случаи, когда именно наличие зудня становилось причиной стойких инвазий или эпидемий. Следует предложить больным во время лечения коротко остричь ногти и обработать кончики пальцев щеточкой, смазанной препаратом от чесотки.

26. Какие организмы обычно вызывают онихомикоз?
Онихомикоз является специфическим поражением ногтя грибами. Чаще всего поражения вызываются:
Trichophyton rubrum (в большинстве случаев)
Trichophyton mentagrophytes
Epidermophyton floccosum

27. Какие вирусные инфекции наиболее часто поражают ткани вокруг ногтя?
Обычные околоногтевые бородавки, возникающие вторично после заражения вирусом папилломы человека. Известно, как трудны околоногтевые бородавки для лечения. Контагиозный моллюск также способен поражать ткани в окружности ногтя.

28. Перечислите обычные доброкачественные "опухоли", которые развиваются в тканях, окружающих ноготь.
• Приобретенная фиброкератома пальцев
• Экзостоз
• Гломусная опухоль
• Околоногтевая фиброма
• Пиогенная гранулема
• Миксоидная/слизистая киста

29. Что такое экзостоз?
Экзостоз — это доброкачественный нарост на кости, обычно наблюдаемый на дисталь-ных фалангах пальцев, и особенно часто — на большом пальце стопы. Вначале в процесс вовлекается кость, а затем и ноготь. Считается, что определенную роль в его развитии играет травма. Чаще всего заболевание развивается у молодых женщин, Оно проявляется в виде медленно растущего болезненного образования, располагающегося под ногтем и часто сопровождающегося вторичной инфекцией (см. рисунок). Простая рентгенография легко выявит патологию.

Приподнимающий ногтевую пластинку экзостоз, по виду напоминающий мясистую опухоль

30. Назовите 4 наиболее часто встречаемые злокачественные опухоли ногтевого "комплекса".
Плоскоклеточная карцинома (включая болезнь Боуэна) — основное злокачественное новообразование, поражающее ткани ногтя и всего пальца. За ней, по частоте, следуют злокачественная меланома, базально-клеточная карцинома и кератоакантома.